Formulario para la solicitud de lentes
Tipo de identificación*
...
Física
Pasaporte
Dimex
Cédula*
Nombre*
Primer Apellido*
Segundo Apellido*
Correo Electrónico*
Teléfono* (Este teléfono celular es de persona encargada de la solicitud o bien quien corresponda en caso de tener tutor, ser menor de edad o con alguna discapacidad)
Número de Factura* (solo ingresar números)
Lugar de Entrega*
...
Domicilio
Provincia*
...
SAN JOSÉ
ALAJUELA
CARTAGO
HEREDIA
GUANACASTE
PUNTARENAS
LIMÓN
Cantón*
Distrito*
Barrio*
Código Postal*
Dirección exacta* (con la descripción del domicilio/empresa, color, número de casa, puntos de referencia, puntos cardinales u otro dato que facilite la entrega.)
Datos de Facturación
X
Número de Operación
Sub Total
I.V.A
Total
Nombre Completo
Correo
Dirección datos extra
Acepta términos y condiciones
idCommerce
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purchaseAmount
purchaseCurrencyCode
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shippingLastName
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